Deficiência de vitamina B12: explorando conceitos básicos e clínicos

04 DE SETEMBRO DE 2020

A deficiência de vitamina B12 é uma condição preocupante a nível mundial, tanto por sua frequência quanto pelos sintomas hematológicos e neurológicos severos, em geral, associados a outros sinais inespecíficos. Essa deficiência apresenta prevalência ascendente com a idade e tem um caráter crônico, sendo adquirida com o passar de meses ou anos. Além disso, esteve classicamente relacionada à anemia perniciosa, mas, na atualidade, sua principal causa é a má-absorção de cobalamina, na qual há dificuldade em liberar a vitamina B12 dos alimentos.

O que é a vitamina B12?
 

A vitaminaB12, cianocobalamina ou cobalamina, encontrada principalmente em alimentos de origem animal, com altos teores proteicos, é um cofator de duas enzimas no corpo humano: a metionina-sintase e a L-metil-malonil-coenzima A mutase, as quais, no interior da célula, estão envolvidas na formação do DNA/RNA e em uma reação mitocondrial (no ciclo do ácido cítrico), respectivamente.

 

Como se dá a absorção de vitamina B12?
 

Ao chegar no estômago, o alimento rico em proteínas começa a ser degradado e libera a cobalamina. A partir desse ponto, esse substrato vai interagir com a haptocorrina e o fator intrínseco – essencial para a absorção da B12 – até alcançar o íleo terminal, onde é captado para o enterócito e passado à circulação. Então, no sangue, a cobalamina pode novamente interagir com a haptocorrina e seguir para o fígado, ou com a transcobalamina II e seguir para os tecidos periféricos.

 


 

E quanto à deficiência de vitamina B12?

Com essa lógica, quando alguma etapa de transporte ou absorção da vitamina B12 está afetada, ocorre a diminuição de seus níveis no corpo humano, com particulares efeitos sobre o sangue e o tecido nervoso. Isso pode acontecer em razão de:
 

•    Doença autoimune contra o fator intrínseco ou contra células parietais (e.g. anemia perniciosa);
•    Inflamação da mucosa gástrica (e.g. gastrite);
•    Má-absorção de vitamina B12 relacionada com a elevação do pH do estômago;
•    Hábitos de vegetarianismo, veganismo ou alcoolismo;
•    Uso de drogas no tratamento de diabetes ou úlceras gastrointestinais.
 

Esse decréscimo, no entanto, não se dá de forma instantânea, pois a maior parte de cobalamina no organismo segue para ser armazenada no fígado. Atrelado a isso há, também, uma peculiaridade na absorção de B12: aproximadamente 5% dessa vitamina é absorvida independentemente do fator intrínseco. Desse modo, os primeiros sintomas podem demorar de meses a anos para se manifestar.
 

Com essa compensação superada e, consequentemente, com níveis reduzidos de vitamina B12, ocorre um descompasso entre maturação citoplasmática e nuclear das células precursoras na medula óssea, ocasionando hipercelularidade e displasia nesse tecido, enquanto no sangue periférico são notados sinais de anemia megaloblástica, neutropenia com neutrófilos polissegmentados e diminuição dos reticulócitos – hemácias imaturas. O resultado é que essa desordem hematológica produz uma série de efeitos, dentre eles, a oferta insuficiente de oxigênio aos tecidos periféricos, portanto uma anemia.
 

 Ademais, a vitamina B12 desempenha papel importante no desenvolvimento e na manutenção da bainha de mielina no tecido nervoso, o que é naturalmente importante em aspectos motores, sensitivos, cognitivos e autonômicos. Sabendo disso, o decréscimo de B12 ocasiona a desmielinização das fibras nervosas centrais – da medula espinhal – e periféricas, provocando, também, uma série de sinais e sintomas.
 

Como é feito o diagnóstico de deficiência de vitamina B12?

A história clínica é de fundamental importância nessa doença, pois um espectro de apresentações hematológicas e neurológicas é possível, apesar dessas duas não serem necessariamente acompanhadas.
 

As manifestações relacionadas com o sistema nervoso são diversas e podem ou não estar presentes no início da doença. Ainda assim, representa singular preocupação com as possíveis complicações da deficiência. Essas manifestações são listadas abaixo.
 

•    Neurológicas:
•    Ataxia;
•    Perda da propriocepção;
•    Desequilíbrio;
•    Parestesia;
•    Hipotensão postural;
•    Incontinência urinária;
•    Impotência sexual;
•    Perda da sensibilidade cutânea.
•    Cognitivas:
•    Alteração do estado mental;
•    Depressão ou mania;
•    Delírio.
 

Apesar dessa constelação de anormalidades possíveis, na maioria dos casos, a presença de alterações hematológicas se sobressai à neurológica.
 

A principal manifestação relacionada aos danos no sangue – ao exame físico, o hemograma e o esfregaço – é a anemia megaloblástica, caracterizada a seguir.
 

Ao exame físico:
 

•    Fadiga;
•    Falta de ar;
•    Perda de peso;
•    Taquicardia.
 

Ao hemograma e ao esfregaço de sangue periférico:
 

•    Aumento do volume corpuscular médio (VCM) – maior que 95fL;
•    Neutropenia com neutrófilos polissegmentados – com mais de 5 lóbulos;
•    Baixos níveis de hemoglobina;
•    Trombocitopenia – queda no número de plaquetas;
•    Pancitopenia – diminuição de hemácias e leucócitos;
•    Reticulócitos normais ou reduzidos.
 

A partir da apresentação dos sinais acima, a suspeita de deficiência de B12 pode ser elencada. Para o diagnóstico definitivo, é necessário, também, mensurar os níveis de B12 e os níveis de homocisteína e ácido metilmalônico, que, em geral, encontram-se em concentração diametralmente oposta à cobalamina. 
 

Apesar desse arsenal de testes, ainda há preocupação em relação à sensibilidade e a especificidade nas mensurações desses níveis. Com isso, novos ensaios diagnósticos têm sua eficiência testada, como a identificação da concentração da holotranscobalamina sérica – ou seja, da cobalamina associada a transcobalamina II –, que apresenta dados promissores quanto à especificidade. Ainda assim, são necessárias mais comprovações clínicas para validar o método.
 

E quanto ao tratamento da deficiência de vitamina B12?


Tradicionalmente, a doença é tratada pela injeção intramuscular de cobalamina – na forma de hidroxicobalamina –, pulando a etapa de absorção pelo organismo. A terapia por essa modalidade dura alguns meses, na presença ou na ausência de sintomas neurológicos, até a diminuição ou a resolução das manifestações relacionadas com o sangue. No entanto, aquele indivíduo que tiver como causa a anemia perniciosa deverá seguir o tratamento até o fim da vida.
 

Além disso, a terapia oral ganha espaço entre os médicos em razão da diminuição dos riscos ao paciente e dos custos ao sistema de saúde, muitas vezes, sendo a mais receitada. Essa modalidade apresenta fundamento, como já comentado, na constatação de que uma pequena parcela da vitamina B12 ingerida é absorvida independentemente do fator intrínseco.
 

A principal preocupação da terapia para essa doença consiste na possibilidade de uma sobrecarga de B12 no organismo, relacionada com lesões hepáticas ou renais, bem como com outras desordens hematológicas.
 

Considerações
 

Obtida através de alimentos de origem animal, a vitamina B12 no corpo humano desempenha papéis importantíssimos no desenvolvimento das células sanguíneas e das fibras nervosas.
Uma vez afetada alguma etapa do trajeto da vitamina B12, pode ocorrer a deficiência, com manifestações hematológicas e neurológicas diversas.
 

O diagnóstico definitivo dá-se a partir dos ensaios das concentrações séricas de cobalamina, haptocorrina e transcobalamina II, mas a história clínica é essencial para a suspeita.
 

A doença pode ser tratada pela hidroxicobalamina, por via parenteral ou oral, a qual cada vez mais adquire preferência.

Fonte: SanarMed